岳塘区人民法院

证据（材料）收据

案号：（      ）字第（      ）号

本院现收到你（单位）提交的下列证据（材料）

承办法官签名：          接收证据人签名：             提交证据人签名：

                                                     提交证据人诉讼地位：

                                                     联系电话：

注意事项：

1、 本收据应当用黑墨水填写；

2、 提交证据人在核对收据内容后，应当签字确认；

3、 本收据空白的部分，应当在空白的第一行处填写“以下空白”字样；

4、 在“是否与原件核对”一栏，如当事人提交的证据系原件，应当填写“原件”字样；如果系复印件，应当根据核对情况填写“本件与原件核对无异”或“本件未与原件核对”字样。

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